Asuransi Ramayana
Home 
Sitemap 

PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi atas Kendaraan Bermotor dengan data sebagai berikut:

1.  
2.  
3.  
   
   
4. Obyek Tertanggung
  /   / tahun:
   
  /   /
   
  /   Tempat Duduk / Ton
5.  
6.  
: Rp per kejadian
: Rp per kejadian
: Rp per orang | jumlah: orang
: Rp per kejadian
7. Obyek Tertanggung
    Rp
    Rp
    Rp
8. **)  
9.  
 
 
 
10.  
11.
     
  , sebutkan nama perusahaan
12. Pernahkan mengajukan klaim dalam setahun terakhir ?
     
  , sebanyak kali
13.
     
  , sebutkan Bank I Leasing-nya
14.  
   
15.  
 
  Secure Code
(for secure form processing)
  4 + 9 =